Сколиоз - боковое искривление позвоночника с
торсионной деформацией (скручивание) позвонков. Заболевание относится к числу
наиболее сложных проблем как ортопедии, так и социальной защиты и является
одним из распространенных и сложных среди детей и подростков. О чисто боковом
искривлении приходится говорить только на ранних стадиях развития заболевания
патологического процесса. По мере прогрессирования болезни и увеличения степени
деформации во фронтальной плоскости возникает и второй вид искривления
позвоночника - кифоз. Помимо искривления в сагиттальной и фронтальной
плоскостях происходит скручивание позвонков вокруг вертикальной и
передне-задней горизонтальной оси.
Сложная многоосевая деформация позвоночника
неизбежно обусловливает деформацию ребер и грудной клетки в целом, изменение ее
формы и нарушение взаиморасположения органов грудной клетки и систем организма.
Все это приводит к возникновению сколиотической болезни с развитием в тяжелых
случаях у больного физической неполноценности и полиорганной недостаточности.
Нарушается деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы, нередки
неврологические осложнения в виде параличей и парезов конечностей. Часто
возникают тяжелые психические страдания из-за грубых косметических нарушений.
Больные сколиозом дети практически с ранней стадии болезни испытывают серьезные
неудобства, связанные с болью в области позвоночника различной интенсивности,
локализации и регулярности, возникающей как при статической, так и при
динамической нагрузке. Ключевые моменты - раннее выявление сколиоза и
адекватное комплексное консервативное лечение. Последнее дает хорошие
результаты по профилактике прогрессирования процесса и инвалидизации больных,
позволяя стабилизировать деформацию в 80% случаев.
В диагностике и контроле эффективности лечения
помимо обязательного этапного ортопедического осмотра больного и
рентгенологического исследования позвоночника в динамике применяют
антропометрическое измерение объема мышечной массы. Определяют также показатели
тестирования силовой выносливости мышц, показатели функции внешнего дыхания
электромиографии, данные исследования на компьютерном стабилометрическом
комплексе, компьютерном томографе, МРТ.
В основу консервативного
функционально-восстановительного комплексного лечения положено несколько
направлений:
1) выработка индивидуального
статодинамического режима - исключение порочных поз, соблюдение оптимальной
двигательной активности, функциональное исправление деформации позвоночника и
грудной клетки лечебной гимнастикой, занятиями в зале медицинской тренировочной
терапии на специальных современных тренажерах, плавание, постизометрическая
релаксация;
2) соблюдение общего ортопедического режима -
режим статической разгрузки позвоночника - проведение школьных занятий в
положении лежа на кровати, оборудованной ортопедической подставкой,
использование специальных ортопедических укладок, строго по показаниям - сон в
гипсовой кроватке, ношение ортопедического корсета;
3) медикаментозная терапия;
4) общеукрепляющие мероприятия;
5) физиотерапевтические процедуры;
6) формирование у ребенка осознанного подхода
к проблеме;
7) обучающие беседы с родителями.
Лечение сколиоза должно быть назначено сразу
после установления диагноза, проводится систематически и длительно до окончания
роста пациента (до 16-18 лет). Лечебная гимнастика является основным
составляющим компонентом комплексного консервативного лечения. Ребенка следует
обучить методике лечебной гимнастики под наблюдением врача ЛФК, методиста или
инструктора в условиях лечебно-профилактического учреждения. Затем в домашних
условиях он должен выполнять физические упражнения ежедневно под наблюдением
родителей.
Лечебная гимнастика применяется с целью
стабилизирующего влияния на позвоночник путем укрепления мышц, коррекции его
деформации, улучшения функциональной способности грудной клетки, выработки
правильной осанки и общеукрепляющего воздействия на организм. Она назначается
индивидуально, сообразуясь с особенностями клинического течения заболевания.
Выработка индивидуального статодинамического
режима достигается применением ЛФК в тесной связи с условиями формирования и
развития костно-связочного аппарата позвоночного столба. Физические упражнения
оказывают общестимулирующее воздействие на организм больного, улучшают обменные
процессы, трофику мышц спины и позвоночного столба. Тем самым они создают
физиологические условия для стабилизации позвоночника и коррекции
патологического процесса. Улучшение трофики мышц и увеличение выносливости
позволяют выработать достаточно мощный мышечный корсет, удерживающий
позвоночный столб в положении максимальной коррекции. При невозможности достичь
последней обеспечивают стабилизацию позвоночника, что предотвращает дальнейшее
развитие сколиоза.
Для решения этих задач на фоне общеукрепляющих
упражнений избирательно используют гимнастические упражнения для мышц спины и
брюшного пресса в положении разгрузки позвоночного столба. Это позволяет не
только увеличить силовую выносливость мышц в наиболее выгодных условиях, но и
создать возможность закрепления максимальной коррекции, достигнутой в
вертикальном положении. Большое значение имеет тренировка мышц спины (длинных
мышц и мышц, сближающих лопатки), пояснично-подвздошной мышцы, ягодичных мышц,
помогающих сохранению правильного положения тела при статической нагрузке. С
этой целью применяют корригирующие симметричные упражнения (сохраняющие
срединное положение позвоночного столба).
Важным их преимуществом является относительная
простота методики проведения и подбора, не требующая учета сложных биомеханических
условий работы деформированного опорно-двигательного аппарата. Как показывают
исследования, симметричные упражнения не нарушают компенсаторные приспособления
и не приводят к развитию противоискривления позвоночника. Их корригирующий
эффект связан с неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить
симметричное положение частей тела: мышцы на стороне выпуклости напрягаются
более интенсивно, а на стороне вогнутости больше растягиваются. При этом
мышечная тяга с обеих сторон постепенно выравнивается. В результате частично
ослабевает и поддается обратному развитию мышечная контрактура на стороне
вогнутой сколиотической дуги и устраняется асимметрия.
Большой удельный вес в терапии сколиотической
болезни занимают упражнения, улучшающие функцию дыхания, расширяющие
деформированную грудную клетку. Известно, что при снижении жизненной емкости
легких более чем на 50% ухудшается взаимодействие между сердечно-сосудистой и
дыхательной системами, снижаются функциональные резервы адаптации организма.
Выработке правильной осанки способствуют
упражнения на равновесие, балансирование с гимнастической палкой, с усилением
зрительного контроля, самокоррекции. Упражнения на самокоррекцию целесообразно
применять в случаях смещения траектории тяжести тела в сторону при вертикальном
положении больного. Благодаря напряжению определенных мышечных групп и
обострению проприоцептивных восприятий с них больному удается дифференцировать
функцию этих мышц и их активным напряжением удерживать туловище в правильном
положении. Общеукрепляющее воздействие на весь организм больного достигается
путем укрепления мышц верхних и нижних конечностей, плечевого и тазового пояса,
туловища, что в целом способствует и улучшению деятельности внутренних органов.
Одним из важных средств является лечение положением
- постуральной коррекцией с помощью укладок. Эта методика также оказывает
продолжительное воздействие на связочно-мышечный аппарат деформированного
позвоночника и закрепляет достигнутый физическими упражнениями корригирующий
эффект.
Поступательная коррекция проводится несколько
раз в день длительностью до 1,5-2 часов. При выраженной деформации 1-2-й
степени используют лечебную позу с асимметричным положением верхних и нижних
конечностей. При искривлении поясничного отдела позвоночника влево и грудного
отдела вправо больного укладывают на живот с отведенной левой ногой и вытянутой
левой рукой.
Массаж подготавливает нервно-мышечный аппарат
к физическим упражнениям и усиливает воздействие на организм. Массируют
преимущественно длиннейшие мышцы спины, мышцы, сближающие лопатки
(межлопаточная область) и мышцы, приближающие лопатки к грудной клетке. При
массаже передней брюшной стенки особое внимание уделяют укреплению косых мышц
живота. Более интенсивно с использованием всех приемов массируют мышцы на
стороне выпуклости позвоночника, функциональная способность которых снижена.
Массаж сокращенных мышц на стороне западения грудной клетки и с вогнутой
стороны искривления позвоночника проводится преимущественно приемами,
направленными на расслабление мышц.
Методика корригирующей гимнастики определяется
главным образом степенью имеющегося у больного сколиоза. Нагрузку оптимизируют
индивидуально, с учетом общей клинической картины заболевания, степени
подготовки пациента, которую определяют эргометрическими показателями мышечного
корсета.
Традиционно формируют несколько групп детей со
схожими особенностями течения болезни. При тяжелых формах сколиотической
болезни с выраженной полиорганной недостаточностью, неврологическими
проявлениями занятия проводят индивидуально.
Характерными
для лечения сколиозов I и II степени является коррекция искривления,
стабилизация процесса, выработка стереотипа правильной осанки посредством
использования физических упражнений, корригирующей гимнастики, лечения
положением и массажа. Большое значение для сохранения достигнутой коррекции
придается организации правильного режима статической нагрузки на протяжении дня
("разгрузка" позвоночника, правильное положение тела сидя).
При выраженных фиксированных формах сколиоза
3-й степени основными задачами лечения являются стабилизация искривления и
улучшение общего физического развития больного путем использования
преимущественно дыхательных упражнений и упражнений, укрепляющих мускулатуру
спины и живота.
При сколиозе паралитического генеза лечебная
физкультура направлена не на коррекцию деформации, а на поддержание имеющейся
компенсации процесса путем применения упражнений, укрепляющих мышцы спины,
живота, общеукрепляющих и дыхательных упражнений, массажа в соответствии с
локализацией пораженных мышц. В связи со снижением поддерживающего влияния на
позвоночник парализованных мышечных групп с целью придания правильного
положения телу больного необходимо ношение корсета.
Спортивные упражнения проводят индивидуально,
учитывая общую клиническую картину заболевания. К наиболее показанным
упражнениям относятся ходьба на лыжах по умеренно пересеченной местности,
плавание, игры с мячом - элементы волейбола (пасовка), баскетбол (броски мяча в
корзину). При выполнении рекомендованных спортивных упражнений больному
необходимо следить за правильной техникой, добиваться четкой координации,
избегать дополнительных движений туловищем.
Необходимо исключить упражнения, вызывающие
сильное сотрясение позвоночника (прыжки); упражнения, чрезмерно увеличивающие
его гибкость (художественная гимнастика, акробатика) и сильно растягивающие
связочный аппарат (упражнения на перекладине, кольцах, занятия спортивной
гимнастикой); упражнения, ведущие к отягощению позвоночника (тяжелая атлетика)
и др.
Грудопоясничные сколиозы имеют более
благоприятное течение, чем грудные, но в клинической картине при данной
локализации бывают контрактуры подвздошно-поясничной мышцы. На основе учета
анатомо-функциональных данных этой мышцы установлено, что тренировка ее
способствует уменьшению дуги искривления. На этом базируется метод лечебной
гимнастики Кона, которая наиболее показана больным с функциональной
недостаточностью мышечной силы (мобильные сколиозы). Эта методика эффективна во
всех случаях грудопоясничных сколиозов с вершиной искривления от ТR10 до L1
включительно.
Показанием к применению комплексов лечебной
гимнастики являются нарушения осанки во фронтальной и сагиттальной плоскостях и
сколиозы 1-2-й степени у детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет с целью
формирования правильной осанки и создания мышечного корсета. Упражнения
выполняют как в группе в лечебно-профилактическом учреждении, детском саду или
школе, так и в индивидуальном порядке после освоения их под наблюдением
методиста или инструктора ЛФК.
Противопоказаниями к комплексным упражнениям
являются:
- врожденные и приобретенные пороки сердца в
стадии декомпенсации;
- хронические заболевания внутренних органов в
стадии обострения
- нервно-психические заболевания,
сопровождающиеся судорожными состояниями;
- значительное отставание умственного
развития, не позволяющее усвоить программу лечебной гимнастики (выраженные
формы дебильности, имбецильность);
- болевой, синдром, вызванный развитием
корешкового синдрома или сопутствующим ювенильным остеохондрозом; .
- острые простудные и инфекционные
заболевания;
- повышенная температура тела (свыше 37,2°С).
По показаниям (1-я и 2-я степень, рефлекторные
сколиозы) выполняется постизометрическая релаксация, которая дает хорошие
результаты.
Общий ортопедический режим представляет собой
круглосуточный режим разгрузки позвоночника, то есть школьные занятия и
приготовление уроков дети проводят лежа на кроватях, снабженных плоскими щитами
и оборудованных специальными ортопедическими подставками (угол налона
подбирается индивидуально). Спят они с использованием ортопедических
корригирующих укладок - с целью пассивной коррекции дуги искривления. Сон также
представляет собой специализированную процедуру, при которой под определенный
тип сколиотического искривления назначают соответствующее положение верхних и
нижних конечностей в положении лежа.
Исключительно по показаниям на основании
клинических, эргометрических, рентгенологических данных назначают ношение
корсета по индивидуальному, строго установленному режиму. Необдуманное назначение
корсета, без тщательной оценки результатов всех исследований, и неправильно
рекомендованный режим его ношения приводят к прогрессированию сколиоза. Поэтому
перед покупкой корректора осанки необходимо проконсультироваться у ортопеда.
Применяются лекарственные средства, улучшающие
трофику тканей, препараты, стимулирующие репаративную регенерацию: калия оротат
(нестероидный анаболический препарат), препараты, оказывающие
структурно-модифицирующее действие на хрящ; общеукрепляющие средства. При симптоматическом
лечении уместны центральные миорелаксанты, НПВС, аналгетики, диуретические
средства. В комплекс лечения входят также паравертебральные медикаментозные
блокады, которые эффективны при радикулярном и мышечно-тоническом синдроме.
Общеукрепляющие мероприятия включают меры по
оздоровлению ребенка - полноценное питание, витаминотерапия, закаливание,
спортивные игры.
Физиотерапевтические процедуры занимают
значительное место в лечении сколиозов, особенно электромиостимуляция мышц. Она
позволяет улучшить трофику и функциональную активность ослабленных мышц спины и
живота. Фиксация электродов осуществляется на выпуклой стороне дуги деформации
в 2 см от
позвоночника. Первый курс состоит из 15-20 процедур, второй - из 25, третий -
из 10. Интервал между курсами - 3-4 месяца. Наиболее эффективна методика при
сколиозе 1-2-й степени. После курса электростимуляции (через 2-3 недели)
желательно провести курс ручного массажа мышц спины и живота.
Для улучшения крово- и лимфообращения в
ослабленных мышцах спины и живота назначают горячие шерстяные укутывания спины
и живота (длительность процедуры - 10 минут, температура - 450С, курс - 15-20
ежедневных процедур). Методика применяется при непрогрессирующих формах
сколиоза с индексом стабильности до 0,8.
Для лечения и профилактики остеопороза при
сколиозе 3-й степени назначают общий кальций-фосфор электрофорез по Вермелю
(длительность процедуры - 15 мин, плотность тока - 0,05 мА/см2, курс - 10
ежедневных процедур 1 раз в год).
Для оказания общеукрепляющего действия и повышения
иммунобиологических свойств организма назначают общие хлоридно-натриевые ванны
(плотность раствора - 10 г/л, длительность процедуры - 10-15 мин, температура -
36-370С, курс - 10-12 процедур ежедневно или через день) числом 5. В
осенне-зимний период показано общее УФО по основной схеме, курс - 15 процедур.
При появлении признаков остеохондроза и
болевого синдрома назначают ультразвук паравертебрально в зоне дуги искривления
интенсивностью 0,1-0,2 Вт/см2, по 3 мин с каждой стороны, курс - 8-10 процедур
ежедневно или через день.
Формирование у ребенка осознанного подхода к
проблеме необходимо для соблюдения им ортопедического режима вне стационара.
Для того чтобы помочь ребенку, страдающему сколиозом, необходимо длительное
время. Чередование курсов стационарного и амбулаторного лечения проводят
конкретно для каждого пациента в течение нескольких лет. Для полноценного
соблюдения ребенком ортопедического режима дома необходимо создать
положительные мотивации больного к лечению. С этой целью регулярно проводятся
беседы медицинского персонала с пациентами о значимости и необходимости
выполнения тех или иных назначений. Клинические наблюдения показывают, что
дети, регулярно выполняющие дома корригирующую гимнастику, имеют гораздо лучшие
результаты лечения.
Правильность и регулярность выполнения
требований к амбулаторному режиму во многом зависит от контроля родителей.
Большинству детей самоконтроля хватает максимум на месяц. Поэтому родителям
необходимо объяснить значимость данного условия с целью поддержания эффекта,
полученного в стационаре. К таким требованиям относятся: регулярное выполнение
лечебной гимнастики, использование ортопедической укладки, правильно оснащенное
место для приготовления школьных уроков (мебель, ортопедическая подставка),
соблюдение двигательного режима ребенком (исключение осевых нагрузок) и выбор
видов спорта, приемлемых для больного. Каждого ребенка необходимо
госпитализировать 3-4 раза в год, в среднем на 1,5 месяца. Практика показывает,
что амбулаторное лечение сколиоза в реабилитационных центрах без стационарной
подпитки имеет низкий эффект.
В настоящее время развита сеть различных
лечебных учреждений и медицинских центров с использованием традиционных и
нетрадиционных методов лечения сколиоза, в ряде случаев работающих без достаточных
знаний об особенностях течения сколиотической болезни. Опыт комплексного
консервативного лечения детей и подростков с нарушениями осанки и сколиозами
позволяет настоятельно рекомендовать соблюдение классических принципов лечения,
на которых основаны дифференцированные стандарты упражнений лечебной
гимнастики.
Разработанная система ортопедической помощи
детям и подросткам со сколиозом 1-3-й степени позволила повысить уровень
медицинской реабилитации пациентов и добиться снижения первичной инвалидности.
Больных, с 4-й степенью сколиотической болезни направляют на хирургическое
лечение. Наличие у больного 4-й степени сколиотической болезни при отсутствии
противопоказаний к оперативному лечению следует признать серьезной ошибкой
врачей, наблюдающих ребенка по месту жительства.
Омари АЛБОРОВ,
директор Республиканского клинического
специализированного ортопедо-неврологического
реабилитационного центра, кандидат медицинских наук.
Павел ЮДИН,
заведующий ортопедо-восстановительным отделением.
| 
